中国慢性上皮细胞白血病/小上皮细胞淋巴瘤的诊断与治疗指南（2022年版）

Ⅳ期

MBC≥5×109/L+PLT<100×109/L±黏膜/脾/肠胃细菌病毒

同上：肺脏七区外仅限于颈、指尖、胸股沟（单侧或泌尿外所加1个七区外）、脾和肠胃。MBC：单乔纳森B细胞会膜计数器。非典同型病灶膜减更少不作为应于的规范

这两种流行病学应于该系统普遍存在都有瑕疵：①所处同一应于的患者，其癌病拓展过程普遍存在相合质病态；②不会预测更早患者癌病究竟重大突破及重大突破速度，而在此之以前大多数患者疗法时所处癌病更早。在此之以前结节病意义尤其清楚的生物学logo有：亚同型重链高性能七区（IGHV）遗传物质特异性可能会及片段用到，染色体相合；也[中选CpG寡核子苷酸+白细胞膜介素2（IL-2）兴奋的染色体核子同型统计分析，荧光原位杂交（FISH）数据统计分析del（13q）、+12、del（11q）（ATM遗传物质局限性）、del（17p）（TP53遗传物质局限性）等]，遗传物质特异性[中选二代遗传物质化学合成数据统计分析TP53、NOTCH1（含非解码七区）、SF3B1、BIRC3等遗传物质]。IGHV无特异性的CLL患者结节病较高；用到VH3-21的患者如统称B细胞膜特异性（BCR）同同型方式在2亚群，则无论IGHV特异性可能会如何，结节病外较高。较强染色体复杂核子同型相合；也、del（17p）和（或）TP53遗传物质特异性的患者结节病垫底，TP53遗传物质或其他遗传物质的亚乔纳森特异性的结节病重要性有待进一步探讨，del（11q）是另一个结节病局限性logo。中选其所用CLLInternational结节病指标（CLL-IPI）顺利进行综合结节病评核。CLL-IPI通过纳入TP53局限性和（或）特异性、IGHV特异性可能会、β2-MG、流行病学应于、岁数，将CLL患者分成低危、中会危、高危与近乎高危三组（此表2）。上述结节病状况主要由放弃低剂量或工程学自体疗法患者赢得，制剂或新的疗法手段似乎克服或之外克服上述局限性结节病。

此表2

慢病态细胞会膜胃癌International结节病指标（CLL-IPI）

值

局限性结节病状况

最小值

CLL-IPI最小值

小心低层

5年死亡率（%）

TP53相合；也

局限性或特异性

4

0~1

低危

93.2

IGHV遗传物质特异性可能会

无特异性

2

2~3

中会危

79.4

β2-凝色氨酸

>3.5 mg/L

2

4~6

高危

63.6

流行病学应于

Rai Ⅰ~Ⅳ期或Binet B~C期

1

7~10

近乎高危

23.3

岁数

>65岁

1

同上：IGHV：亚同型重链高性能七区

3．检验疗法：

根据之外周病灶会膜计数器相对来说消退、类似的细胞会膜形体及自体此特相合病态特点，大多数CLL患者容易疗法，但亦然需与其他癌病，特别是其他B-CLPD相检验。根据CLL自体此特相合病态最小值该系统（CD5+、CD23+、FMC7-、sIgdim、CD22/CD79bdim/-各积1分），CLL最小值为4~5分，其他B-CLPD为0~2分。最小值≤3分的患者需为框架黏膜、肠胃脏、自体三一个组织细胞膜学及生物学、自体学核对等顺利进行检验疗法，特别是套细胞膜乳腺癌（MCL）、胃癌期的楔形七区乳腺癌（尤其是肠胃楔形七区乳腺癌）、肺脏肺脏细胞膜乳腺癌（LPL），它们也可此强调CD5，但大多不此强调CD23（特别是楔形七区乳腺癌）。具体详方知《B细胞膜慢病态肺脏细胞分裂病态癌病疗法与检验疗法中会国研究者实质（2018年版）》。

三、疗法

（一）疗法指征

不是所有CLL都需疗法，具备都有至更少1项时开始疗法。

1．顺利进行病态自体衰竭的论据：此展现借助于为血红蛋白和（或）肺脏细胞顺利进行病态减更少。

2．巨肠胃（如左肋缘下>6 cm）或有患者的肠胃细菌病毒。

3．巨块同型黏膜细菌病毒（如三长直径>10 cm）或有患者的黏膜细菌病毒。

4．顺利进行病态细胞会膜减小，如2个年末内细胞会膜减小>50%，或细胞会膜大大增加间隔时间（LDT）<6个年末。如初始细胞会膜<30×109/L，不会单凭LDT作为疗法指征。

5．CLL/SLL导致的有患者的肌肉一个组织动态相合；也（如：皮肤、肾、脾、脊柱等）。

6．自身非典同型细菌病毒病态糖尿病（AIHA）和（或）非典同型肺脏细胞减更少病（ITP）对皮质类固醇自由基不佳。

7．至更少普遍存在下列一种癌病或多或少患者：①在以前6个年末内无相对来说理由的体重回升≥10%。②严重饥渴（如ECOG专同上力可能会评级≥2分；不会顺利进行同都为商业活动）。③无病毒论据，新陈代谢>38.0 ℃，≥2周。④无病毒论据，夜间盗汗>1个年末。

8．流行病学试验：适用所举行流行病学试验的入三组必需。

不适用上述疗法指征的患者，每2~6个年末随访1次，随访内容仅限于流行病学患者及体征，脾、肠胃、黏膜细菌病毒可能会和血同都为等。

（二）疗法以前评核

疗法以前（仅限于中会风患者疗法以前）能够对患者顺利进行全面评核。评核内容仅限于：①病史和体格核对：特别是黏膜（仅限于鼓膜肺脏环和脾肠胃大小）；②专同上力可能会：ECOG和（或）癌病累积评级此表（CIRS）评级；③B患者：盗汗、发热、体重增加；④血同都为：仅限于白细胞膜计数器及分类、肺脏细胞计数器、血红蛋白等；⑤人体内异种，仅限于脾肾动态、电解质、LDH等；⑥人体内β2-MG；⑦自体解剖±涂片：疗法以前、抗菌评核及检验病灶膜减更少理由时顺利进行，类似发病的疗法、同都为随访无需自体核对；⑧同都为染色体核子同型统计分析（CpG寡核子苷酸+IL-2兴奋）；⑨FISH数据统计分析del（13q）、+12、del（11q）、del（17p）；数据统计分析TP53和IGHV等遗传物质特异性，因TP53等遗传物质的亚乔纳森特异性似乎较强结节病意义，故在有必需的单位，提议进行二代化学合成数据统计分析遗传物质特异性，以试图推断结节病和他的学生疗法；病毒侵入性：乙同型脾炎狂犬病（HBV）、丙同型脾炎狂犬病、进化自体瑕疵狂犬病、EB狂犬病等数据统计分析。

特殊可能会数据统计分析：亚同型定量；网织增生膜计数器和直接抗人色氨酸试验（坚称有细菌病毒时必要用）；心电图、核磁共振心动图核对；妊娠侵入性（育龄期妇女，长须用到放低剂量时）；颈、胸部、胸、盆腔大幅提高CT核对；PET-CT核对（坚称Richter再生时）等。

（三）前沿疗法并不需

根据TP53局限性和（或）特异性、岁数及双脚可能会顺利进行低层疗法。患者的专同上力可能会和实际岁数外为近乎其重要的概述状况，疗法以前评核患者的CIRS评级和双脚适其所病态举足轻重。因CLL在此之以前仍为不能医治的癌病，倡导所有患者举行流行病学试验。

1．无del（17p）/TP53遗传物质特异性CLL患者的疗法长须议中选：

（1）双脚可能会良好（仅限于体力商业活动可借、肌酐的测试≥70 ml/min及CIRS评级≤6分）的患者：原则上中选：MLT-替尼、泽布替尼、萘卢瓦雷埠头+工程学疗法+利妥卜嘌呤（可用IGHV有特异性且岁数苯逾莫司汀+利妥卜嘌呤（可用IGHV有特异性且岁数≥60岁的患者）。其他中选：奥恩替尼、维奈克拉+利妥卜嘌呤/奥妥如意嘌呤、萘卢瓦雷埠头+利妥卜嘌呤、萘卢瓦雷埠头+工程学疗法。

（2）双脚可能会不济的患者：原则上中选：MLT-替尼、泽布替尼、苯丁酸氮芥+利妥卜嘌呤/奥妥如意嘌呤。其他中选：奥恩替尼、维奈克拉+利妥卜嘌呤/奥妥如意嘌呤、奥妥如意嘌呤、苯丁酸氮芥、利妥卜嘌呤。

2．喜del（17p）/TP53遗传物质特异性CLL患者的疗法长须议中选：

原则上中选：MLT-替尼、泽布替尼、奥恩替尼。其他中选：维奈克拉+利妥卜嘌呤/奥妥如意嘌呤、大剂量甲泼尼龙+利妥卜嘌呤/奥妥如意嘌呤。

（四）中会风、难治患者的疗法并不需

概念：中会风：患者远超完全缓和（CR）或之外缓和（PR），≥6个年末后癌病重大突破（PD）；难治：疗法告终（未获PR）或再一1次低剂量后<6个年末PD。中会风、难治患者的疗法指征、疗法以前核对同前沿疗法，在并不需疗法长须议时除考虑患者的岁数、专同上力可能会及生物学等结节病状况之外，其所同时综合考虑患者既往疗法长须议的抗菌（仅限于长时间缓和间隔时间）及环境温度病态等状况。

1．无del（17p）/TP53遗传物质特异性患者：

（1）双脚可能会良好的患者：原则上中选：MLT-替尼、泽布替尼、奥恩替尼。其他中选：萘卢瓦雷埠头+工程学疗法+利妥卜嘌呤（岁数<60岁）、苯逾莫司汀+利妥卜嘌呤、维奈克拉+利妥卜嘌呤/奥妥如意嘌呤、大剂量甲泼尼龙+利妥卜嘌呤、奥妥如意嘌呤、来那度甲基±利妥卜嘌呤。

（2）双脚可能会不济的患者：原则上中选：MLT-替尼、泽布替尼、奥恩替尼。其他中选：苯丁酸氮芥+利妥卜嘌呤/奥妥如意嘌呤、维奈克拉+利妥卜嘌呤/奥妥如意嘌呤、大剂量甲泼尼龙+利妥卜嘌呤/奥妥如意嘌呤、来那度甲基±利妥卜嘌呤。

2．喜del（17p）/TP53遗传物质特异性患者：

原则上中选：MLT-替尼、泽布替尼、奥恩替尼、维奈克拉+利妥卜嘌呤/奥妥如意嘌呤。其他中选：大剂量甲泼尼龙+利妥卜嘌呤、来那度甲基±利妥卜嘌呤。

（五）可维持疗法

1．前沿疗法（自体低剂量）后可维持：为框架凝小完好无损病（MRD）评核和自体学特点顺利进行可维持疗法，对于血液循环中会MRD≥10-2或MRD<10-2喜IGHV无特异性可能会或del（17p）/TP53遗传物质特异性的患者，可考虑用到来那度甲基（中选小剂量）顺利进行可维持疗法。

原来用到MLT-替尼、泽布替尼、奥恩替尼等BTK类似物疗法者，长时间疗法。

2．中卫疗法后可维持：自体低剂量争得CR或PR后，用到来那度甲基（中选小剂量）顺利进行可维持疗法。

原来用到MLT-替尼、泽布替尼、奥恩替尼等BTK类似物疗法者，长时间疗法。

3．其所用BTK类似物单药疗法原则上需长时间疗法。如果患者因不会环境温度、经扎或其他理由需停顿疗法，提议在施打以前适配器自体低剂量，以防癌病冲击。适配器疗法的肌肉同上射依据患者以前期BTK类似物疗法的间隔时间、缓和深度及环境温度病态等综合具体。

（六）制剂疗法与新疗法

欧美国家针对CLL的疗法药物开发赢得快速拓展，在国之外股票的药物仅限于阿卡替尼（Acalabrutinib）、艾代拉利司（Idelalisib）、杜马里夫卡斯塔夫基（Duvelisib）等。以BTK类似物为框架的有限期的疗法正在流行病学探索中会。此之外，嵌合抗原特异性T细胞膜自体疗法在中会风/难治CLL流行病学试验中会显示借助于一定的抗菌。

（七）水肿病变复制

自体水肿病变复制有似乎改善患者的无重大突破生存，但并不顺延总生存期，不中选用到。相合遗传物质水肿病变复制在此之以前仍是CLL的唯一医治手段，但由于CLL主要为老年患者，仅更少数较难复制，近些年来随着BTK类似物、BCL-2类似物等催化反应靶向药物的用到，相合遗传物质水肿病变复制的地位和用到时机有所变化。适其所证：难治患者和CLL乔纳森或多或少Richter再生患者。

（八）结核子再生或重大突破

对于流行病学上疑有再生的患者，其所尽似乎顺利进行黏膜切除奥义解剖清楚疗法，当无法切除奥义解剖时，解决办法粗针针头，为框架自体三组化、流式细胞膜奥义等辅助核对清楚疗法。PET-CT核对可可用他的学生解剖各部位（摄入量最高各部位）。

结核子再生在三一个组织病因学上分成散发出大B细胞膜乳腺癌（DLBCL）与经类似霍奇金乳腺癌（cHL）。对于以前者，其所顺利进行CLL和再生后三一个组织的IGHV遗传物质化学合成以清楚两者究竟为同一乔纳森起源。

结核子重大突破仅限于：①快速期CLL：细胞分裂中会心扩展或融入（>20倍高倍眼界）且Ki-67>40%或每个细胞分裂中会心>2.4个生物合成象；②CLL喜无聊细胞会膜减小（CLL/PL）：之外周血无聊细胞会膜人口比例增加（>10%~55%）。

疗法以前除顺利进行同都为CLL疗法以前评核之外，还需顺利进行PET-CT核对或大幅提高CT核对。

1．Richtersyndrome：

对于Richtersyndrome患者，需根据再生的结核子类同型以及究竟为乔纳森或多或少决定疗法长须议。

（1）乔纳森或多或少的DLBCL：详方知DLBCL顺利进行疗法。

（2）乔纳森或多或少的DLBCL或不明乔纳森起源：可选用自体低剂量[R-DA-EPOCH、R-HyperCVAD（A长须议）、R-CHOP]±维奈克拉或±BTK类似物、PD-1嘌呤±BTK类似物、举行流行病学试验等长须议，如争得缓和，尽似乎顺利进行相合遗传物质水肿病变复制，否则详方知难治中会风DLBCL疗法长须议。

（3）cHL：概述cHL疗法长须议。

2．CLL/PL或快速期CLL：

CLL/PL或快速期CLL不同于Richtersyndrome，但结节病较高，迄今为止最佳的疗法长须议亦然不清楚。流行病学实践中会，详方知CLL疗法长须议。

（九）支持疗法

1．病毒预防性：

对于反复病毒且IgG5 g/L以进一步提高机体非特相合病态自体力。

2．HBV再进一步作用于：

详方知《中会国乳腺癌合并HBV病毒患者管理制度研究者实质》顺利进行预防性和疗法。

3．非典同型病灶膜减更少：

（1）糖皮质激素是前沿疗法，单方面的患者并不需行IVIG、利妥卜嘌呤、环孢素A及肠胃切除奥义等疗法。

（2）萘卢瓦雷埠头或多或少的自身非典同型细菌病毒，其所停顿用到并避免再进一步次用到。

4．病变溶解syndrome（TLS）：

对于TLS再一发生几率较高的患者，其所密切数据统计分析或多或少血液循环加权（锌、尿酸、钙、磷及LDH等），同时顺利进行充份的中会水碱化。用到维奈克拉疗法的患者其所顺利进行TLS小心分级并予以相其所的措施。

四、抗菌规范

在CLL患者的疗法中会其所每半年顺利进行抗菌评核，诱导疗法通；也以6个肌肉同上射为宜，提议疗法3~4个肌肉同上射时顺利进行中会期抗菌评核，抗菌规范方知此表3。CR：远超此表3所有规范，无癌病或多或少患者；自体未丧失的CR（CRi）：除自体未丧失较长时间之外，其他适用CR规范；PR：至更少远超2个A三组规范+1个B三组规范；癌病稳定（SD）：癌病无重大突破同时不会远超PR；PD：远超任何1个A三组或B三组规范；中会风：患者远超CR或PR，≥6个年末后PD；难治：疗法告终（未获CR或PR）或再一1次低剂量后BCR信号通路的催化反应类似物如BTK类似物和PI3Kδ类似物疗法后借助于现短暂细胞会膜减小，黏膜、肠胃脏变小，细胞会膜减小在最初几周借助于现，并会长时间数年末，此时单纯的细胞会膜减小不作为癌病重大突破；MRD阴病态：多色流式细胞膜奥义数据统计分析都已胃癌细胞膜自体针头及解剖核对。自体核对时机：低剂量或工程学自体疗法长须议终止后疗法2个年末；BTK类似物需长时间疗法的患者，其所在患者远超最佳自由基至更少2个年末后。自体解剖是认定CR的必要核对，对于其他必需适用CR而自体三一个组织工程学显示普遍存在CLL细胞膜三组成的肺脏小结的患者，评核为结节病态之外缓和（nPR）。SLL抗菌评核详方知2014 Lugano乳腺癌抗菌评核规范。

此表3

慢病态细胞会膜胃癌（CLL）的抗菌规范

值

CR

PR

PR-L

PD

A三组：可用评价病变负荷

黏膜细菌病毒

无>1.5 cm

变小≥50%

变小≥50%

变小≥50%

脾脏细菌病毒

无

变小≥50%

变小≥50%

变小≥50%

肠胃脏细菌病毒

无

变小≥50%

变小≥50%

变小≥50%

自体

水肿较长时间，细胞会膜人口比例<30%，无B细胞膜病态肺脏小结；自体水肿低下则为CR喜自体水肿不完全丧失

自体浸润较水平线下降≥50%，或借助于现B细胞膜病态肺脏小结

自体浸润较水平线下降≥50%，或借助于现B细胞膜病态肺脏小结

ALC

<4×109/L

较水平线下降≥50%

细胞会膜消退

较水平线消退≥50%

B三组：评价自体水肿动态

PLT（不用到细胞因子）

>100×109/L

>100×109/L或较水平线消退≥50%

>100×109/L或较水平线消退≥50%

CLL病变所致回升≥50%

HGB（无输血、不用到细胞因子）

>110 g/L

>110 g/L或较水平线消退≥50%

>110 g/L或较水平线消退≥50%

CLL病变所致回升>20 g/L

ANC（不用到细胞因子）

>1.5×109/L

>1.5×109/L或较水平线消退>50%

>1.5×109/L或较水平线消退>50%

同上：ALC：之外周病灶会膜非零；ANC：之外周血中会病态血小板膜非零；CR：完全缓和；PR：之外缓和；PR-L：喜有细胞会膜减小的PR；PD：癌病重大突破

五、随访

完成诱导疗法（一般6个肌肉同上射）逾CR或PR的患者，其所该每半年顺利进行随访，仅限于每3个年末病灶膜计数器及脾、肠胃、黏膜触诊核对等。由于BTK类似物需长期疗法至癌病重大突破或不会环境温度，因此患者在BTK类似物疗法期间其所每半年顺利进行随访，仅限于每1~3个年末行病灶膜计数器，脾、肠胃、黏膜触诊核对及BTK类似物或多或少局限性自由基数据统计分析等。此之外还其所特别同上意第二原发病变的借助于现。

（撰写：徐卫、易树华）

（维持原判：李建勇、邱录茂）

举行读物争辩的研究者（按研究者所在单位拼音大写左至右）：安徽省立医务人员（丁凯阳）；北京学院人民医务人员血液循环病该中会心（杨申淼）；泸州东北学院另有第一医务人员（皓）；漳州东北学院另有协和医务人员（王更少元）；四川东北学院第一药学院（王季石）；哈尔埠头血液循环病变该中会心（马军）；定州东北学院第四医务人员（刘丽宏）；河南省病变医务人员（周可树）；华中会科扎学院另有同扎医务人员（周剑峰）；吉林学院第一医务人员（白鸥）；昆明东北学院另有第一医务人员（曾云）；南昌学院第一药学院（李菲）；南方东北学院另有南方医务人员（冯茹）；南京东北学院第一药学院（李建勇、徐卫）；上海交通学院药学院另有瑞金医务人员（糜坚青）；菏泽省立医务人员（朱明）；山西省病变医务人员（苏丽萍）；苏州学院另有第一医务人员（东海雯）；武汉学院药学院另有第一医务人员（金洁）；中会国医学科学院血液循环病医务人员（中会国医学科学院血液循环学该中会心）（邱录茂、易树华）；中会国东北学院另有盛京医务人员（杨威）；中会南学院湘雅二医务人员（彭宏凌）

本文编辑：律琦